LES COMPLICATIONS

Le risque zéro dans la vie, ça n’existe pas et bien dans la chirurgie c’est tout à fait la même chose. Malgré les efforts de la chirurgien et de toute son équipe, un certain nombre de complications peuvent survenir. J’ai l’habitude de dire qu’un patient qui va bien, on l’oublie, mais un patient qui nous pose des problèmes, restent ancrés dans nos cerveaux pour toujours ou presque. On vous opère le jour, on dort avec vous la nuit ! Quelque part c’est au patient de nous convaincre qu’une intervention est utile. N’oubliez pas qu’en cas de pépins, c’est toujours le chirurgien le responsable, même si vous êtes obèse, que vous avez du diabète et que vous n’avez pas du tout écouté les conseils de prudence que l’on vous a donnés…
Bien sûr, pour réduire le risque le patient doit passer le filtre de l’anesthésiste et c’est bien pourquoi cette consultation est obligatoire et ne peut pas se faire la veille de l’intervention. L’idéal est de la faire quelques semaines avant de passer en salle d’intervention. Après une préparation adéquate, c’est le moment de la chirurgie. On va distinguer les complications intra et péri opératoires et les complications post opératoires. Dans le premier cas : fracture, hématome, phlébite, paralysie. Dans le second cas : infections, raideur, douleur, luxation, descellement.

Les fractures péri prothétiques.

Les fractures peropératoires dans la prothèse du genou sont rares. Elles sont plus souvent traumatiques, sur des genoux très raides et sont favorisées par l’ostéoporose.
Les hématomes.
Malheureusement la partie distale du fémur et la partie proximale du tibia sont des véritables éponges sanguines. L’os juste au niveau de l’articulation est tr ès vascularisé. Afin de positionner correctement la prothèse, il faut créer des coupes osseuses. Les composants prothétiques n’arrivent pas toujours à combler l’os spongieux exposé par la coupe. Inévitablement le saignement se prolonge une dizaine de jours après la fin de l’intervention, d’autant plus que l’on va mettre des anticoagulants pour éviter les phlébites. Il se peut aussi que pour d’autres raisons vous soyez déjà sous anticoagulants. Le plus classique est la prise d’aspirine en raison de problèmes cardiaques ou artériels. La gestion des patients sous aspirine ou sous un autre anticoagulant est toujours délicate et nous sommes obligés de jongler entre trop ou pas assez. La fenêtre de tir est très étroite… entre hématome et phlébite !
Mais néanmoins le risque de transfusion est quand même très rare. Un petit hématome au niveau d’une prothèse de genou c’est presque la règle et ça n’est pas bien grave, mais si l’hématome prend des proportions sérieuses, c’est une autre histoire. Le genou gonfle, devient vraiment douloureux et commence à ne plus plier. La peau se met à souffrir et devient beaucoup moins étanche aux germes. Pire la peau peut vraiment souffrir et se mettre en ischémie. On peut même dans des cas très très rares avoir une nécrose cutanée. L’hématome met tellement la peau sous tension que les petits vaisseaux qui irriguent la peau se collabent et la peau n’est alors plus vascularisée. Je n’ai personnellement jamais vu cela depuis que nous faisons de la chirurgie mini invasive, mais autrefois c’était des choses que l’on pouvait voir surtout s’il y avait déjà une autre cicatrice sur le genou.
Pour cette raison pour nous, le contrôle du saignement (on appelle cela faire l’hémostase) est une partie fondamentale de notre chirurgie. Il y a donc, toujours un hématome en profondeur, malgré le drainage, mais il faut impérativement le contrôler pour qu’il reste raisonnable. Cet hématome se résorbe spontanément en quelques jours ou semaines. Parfois, cet hématome devient apparent avec l’extériorisation d’une ecchymose (zone bleue) à la cuisse ou au mollet. En fait tant que la peau du genou est facilement dépressible au doigt en pressant un peu, il n’y a pas trop de raison de s’inquiéter. Si la peau du genou commence à devenir rouge et est tendue comme la peau d’un tambour, il faut vite régler le problème. Si du sang sort de la cicatrice là aussi il vaut mieux être prudent et rapidement revenir voir son chirurgien. (Au moins, faire une photo et nous l’envoyer par internet) J’ai dit qu’il fallait demander l’avis de son chirurgien et pas son médecin traitant (même si c’est le meilleur médecin du monde), car ça n’est pas son job et il ne saura pas faire grand-chose. On ne perd pas de temps ! On évite aussi les automédications néfastes. J’ai vu des patients extrêmement brillants penser bien faire et vraiment faire l’inverse de ce qu’il fallait faire. Dans ce genre de problème, vous n’avez qu’un seul interlocuteur : votre chirurgien ! Les moyens de communication modernes sont là et sont efficaces : il faut s’en servir.

Les thrombophlébites.

En effet quand on parle de thromboses, on parle en effet de deux phénomènes liés : la thrombose, c’est à dire la formation de caillots de sang dans les veines. On appelle cela une phlébite. La phlébite est dangereuse, car si le caillot reste dans la veine ça n’est pas bien grave sur le moment, mais si le caillot se détache de la paroi de la veine, il va migrer et remonter dans la circulation sanguine et finir sa course dans les poumons. On parle alors d’embolie. Et l’embolie si elle est importante peut même être mortelle.
Le dépistage des thromboses est réalisé quelques jours après l’opération par un Echo-Doppler veineux. La découverte d’un thrombus veineux (caillot) n’implique pas forcément la nécessité d’augmenter la posologie des anticoagulants, contrairement à une pratique couramment relayée. Et puis il y a phlébites et Phlébites. Un caillot bien fixé à la paroi d’une veine dans le mollet ça n’est pas bien grave. Un gros caillot mal fixé, flottant dans la veine fémorale, voire dans les veines du ventre (la veine cave) ça c’est très sérieux.
Le traitement préventif est systématique et la prévention, ça commence en amont de la chirurgie. On va commencer par vous demander si vous ou un parent proche avez déjà fait une phlébite. On va aussi vous demander si vous prenez la pilule (si vous êtes jeune) puis on va mettre en place un traitement basé sur de l’héparine à bas poids moléculaire. Ce traitement en général se poursuit à peu près 1 mois. Mais le plus important de toute façon, c’est d’activer tout de suite votre musculature. On va vous stimuler pour que vous bougiez et que vous vous mobilisiez tout de suite au niveau des hanches, du genou et de la cheville. Le membre inférieur opposé ne doit pas être oublié. Cela ne suffit pas toujours à éviter les thromboses, mais la somme de tous ces moyens qui permet d’éviter cette complication. À vrai dire nous depuis l’arrivée de la chirurgie mini invasive, et les mobilisations très très précoces nous n’en voyons presque plus. 
 Vous pouvez trouver que nous vous en demandons peut-être un peu trop les premiers jours, mais vous savez maintenant pourquoi. Plus on bouge et plus on marche vite moins le risque de phlébites est important.
Les paralysies nerveuses
Paralysies nerveuses sont très rares : étirement d’un petit nerf qui passe sur le coté du genou. On voit cela après réduction d’une grande déformation du genou qui est là depuis bien trop longtemps.

La Luxation

Exceptionnelle au niveau du genou, il s’agit d’une perte de contact des 2 surfaces de glissement de la prothèse due à un déséquilibre musculaire, une chute ou un vrai faux mouvement. Au pire elles peuvent imposer lune révision chirurgicale de l’articulation et parfois la modification de l’un de ces composants.
L’infection
L’infection c’est le cauchemar le plus terrible pour le chirurgien et bien évidemment aussi pour le patient. Nous portons dans notre corps 8 bactéries pour chacune de nos cellules ! Les bactéries étaient sur terre bien avant nous et seront sur terre bien après nous. Il y a en a partout ! La peau et notre système immunitaire les empêchent de se propager à l’intérieur.
on comprend hélas qu’avec un ennemi aussi omniprésent, il est presque impossible d’éliminer le problème, mais on peut au moins essayer de tout faire pour s’en protéger.
La encore la chirurgie mini invasive a franchement amélioré le problème. C’est même peut-être ce qui nous motive le plus dans ce respect des tissus qui entoure le genou. La fréquence des infections est de 1 à 2 %, selon des statistiques locales et nationales. Il faut savoir qu’en cas de surpoids, de pathologies multiples, de diabète, le risque augmente très sérieusement. Aux USA certains chirurgiens refusent aussi d’opérer les fumeurs qui n’arrêtent pas un mois avant et 2 mois après une intervention sur la hanche et sur le genou. On parle toujours des infections nosocomiales, mais il faut bien comprendre que ces mêmes infections touchent toujours les mêmes patients. Les patients fragiles aux antécédents médicaux nombreux sont toujours plus exposés. Vous n’imaginez même pas les précautions que nous pouvons prendre pour éviter ces problèmes d’infections
Le diagnostic de l’infection n’est pas toujours facile, car les germes peuvent évoluer a bas bruit. Quand la prothèse devient douloureuse ou, pire, qu’elle se mobilise la première chose à laquelle il faut penser c’est l’infection. On va faire des prélèvements dans l’articulation, avant de débuter les antibiotiques surtout. Si votre médecin traitant veut vous mettre sous antibiotiques sans avoir fait un prélèvement, c’est presque un crime. Pas d’antibiotique sans prélèvement dans ce genre de problème. On ne soigne pas un vulgaire rhume. Une prise de sang, un scanner ou une IRM ne peuvent pas faire le diagnostic de l’infection. Le traitement antibiotique seul ne peut pas guérir une infection sur prothèse. Le traitement passe toujours par un nettoyage chirurgical et même parfois par l’ablation de la prothèse. Ce traitement chirurgical est complexe. On ne le dira jamais assez, la prévention des infections débute en amont de la chirurgie et se poursuit jusqu’à la guérison complète ! Il va falloir être prudent à vie et on va vous demander d’être prudent et de soigner toutes les plaies, de faire attention à ces petits bobos auxquelles on ne faisait pas vraiment attention avant.

La Raideur.

La raideur, c’est la limitation de mobilité de l’articulation., aussi bien vers l’extension que vers la flexion.
La douleur post opératoire est souvent a l’origine des raideurs. Un patient qui a des douleurs, ne va surtout pas chercher à bouger son genou et alors la raideur s’installe. La solution est assez simple que délicate à obtenir de manière systématique : Il faut limiter au maximum les phénomènes douleureux. Il faut glacer, glacer, glacer et tout faire pour que la mobilisation du genou soit facile et simple a obtenir. On en reveint a ce que nous disions un peu plus haut : gestion de la voie d’abord et des parties molles. Ceci nécessite une bonne collaboration entre le patient, le kiné et le chirurgien.
Descellement de la prothèse.
Le descellement ou la mobilisation aseptique d’une prothèse c’est la perte de contact entre la prothèse et l’os. Le premier signe c’est la douleur, une douleur que vous aviez un peu oubliée. Hélas la sanction est toujours chirurgicale. C’est ce fameux mariage entre une bonne chirurgie, des bons os et des bons muscles.
Les facteurs qui favorisent le descellement sont le TABAC, et le surpoids. Il est donc très important de surveiller votre prothèse par un examen (annuel au début) clinique et radiologique systématique (même si vous allez bien).
Usure de la prothèse
C’est rare dans les genoux. C’est toujours la composante en plastique que s’abîme. Entre les deux parties en métal. L’usure dépend du poids du patient et de son activité et il faut bien le reconnaitre du dessin de la prothèse. Certaines prothèses s’usent moins que d’autres…

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